مروری بر لیشمانیا؛ فراموش شده اما مهم در ایران!

بیماری‌های مشترک بین انسان و دام همیشه از نظر بهداشت جمعی نگران کننده بوده‌اند. هاری شناخته شده‌ترین بیماری زئونوز در ایران است؛ اما لیشمانیا هم از دسته بیماری‌های مشترک فراموش شده بوده که هنوز هم سالانه قربانیان زیادی بر جای می‌گذارد. با لیشمانیوز و فرم‌های مختلف آن تا چه اندازه آشنایی دارید؟ لیشمانیا از مهم‌ترین بیماری‌های تک یاخته‌ای است که انسان و حیوانات اهلی را درگیر می‌کند. این تک یاخته از طریق نیش پشه خاکی منتقل می‌شود و بنابراین انتقال آن غیرمستقیم است. لیشمانیوز از بیماری‌های فراموش شده دنیا است هم همچنان در ایران اهمیت بالایی دارد. در ادامه این بیماری را از جنبه‌های مختلف اپیدمیولوژی، نحوه انتقال، علائم و مدیریت بررسی می‌کنیم.

اپیدمیولوژی و نحوه انتقال لیشمانیا

لیشمانیا اینفانتوم مهم‌ترین گونه ایران است که سگ و گربه‌ها را آلوده می‌کند. این تک یاخته توسط نیش پشه خاکی منتقل می‌شود و بنابراین مدیریت پشه‌ها نقش مهمی در پیشگیری از ابتلا به بیماری دارد.

پشه خاکی از پشه‌های شب پرواز است که در فصول گرم سال تا اواخر پاییز بیشتر فعالیت دارد. حتما باید پشه خاکی موجود زنده را نیش بزند و بخشی از مراحل تکامل تک یاخته در بدن آن شکل بگیرد تا به صورت موثر آلودگی از حیوان به حیوان، حیوان به انسان یا بالعکس منتقل شود.

در برخی از کشورها لیشمانیا تقریبا ریشه کن شده اما در کشورهای دیگر مثل ایران به سبب اقلیم و آب و هوا هنوز هم به عنوان بیماری مشترک مهم بررسی می‌شود.

پیک بیماری در دو دوره سنی رخ می‌دهد: اول بین 2 تا 4 سالگی و سپس در سگ‌های مسن‌تر از 7 سال. دوره بیماری می‌تواند از 3 ماه تا 7 ماه متغیر باشد.

بیماری زایی و تظاهرات بالینی لیشمانیا

به محض ورود انگل به بدن، تک یاخته توسط ماکروفاژها برداشت می‌شود و مراحل تکاملی خود را داخل سلول سپری می‌کند. همه سگ‌هایی که به لیشمانیا مبتلا می‌شوند لزوما بیمار نمی‌شوند. میزان بروز علائم کاملا به پاسخ ایمنی بدن بستگی دارد و به همین دلیل ممکن است بیماری تا مدت‌ها به صورت تحت بالینی باقی بماند. به زبان دیگر ممکن است سگ‌های آلوده تا سال ها علائمی نشان ندهند!

در بحث بیماری زایی لیشمانیا و بروز علائم بالینی آن ریسک فاکتورهای مختلفی مثل تغذیه ضعیف، استفاده از داروهای سرکوب کننده ایمنی و بیماری‌های همزمان مطرح است. مهم تر این که طبق مطالعات ابتلا به لیشمانیا یا مقاومت نسبت به آن می‌تواند زمینه ارثی داشته باشد.

علائم لیشمانیا به دو صورت جلدی و احشایی ظاهر می‌شوند. فرم پوستی لیشمانیا در ایران با نام سالک شناخته می‌شود. بعد از تکثیر لیشمانیا در ماکروفاژها و عقده‌های لنفاوی، سرکوب تولید برخی از رده‌های لنفوسیتی و افزایش رده‌های دیگر را داریم و همین موضوع باعث بروز لنفادنوپاتی می‌شود. وقوع لنفادنوپاتی عمومی یا موضعی که در بسیاری از بیماری‌ها ممکن است دیده شود در کنار ضایعات پوستی و لاغری سه نشانه مهمی هستند که شما را به لیشمانیوز مشکوک می‌کنند. البته سن و سال بیمار، سابقه و محل زندگی هم نقش مهمی در تشخیص لیشمانیوز دارند.

16 تا 20 درصد سگ‌های مبتلا ضایعات چشمی هم نشان می‌دهند. عفونت پلک، ملتحمه، زخم قرنیه و یووئیت از ضایعات رایج هستند که به صورت دوطرفه دیده می‌شوند. در صورتی که ضایعه یک طرفه باشد یعنی بیمار در مراحل اولیه لیشمانیوز قرار دارد؛ هر چند که لازم است چشم از نظر بیماری‌های مختلف بررسی شود.

تمایل به خونریزی ممکن است در مبتلایان به لیشمانیا نیز دیده شود. اگرچه خونریزی از بینی، استفراغ و اسهال خونی از علائم اختصاصی لیشمانیا نیست اما لازم است در تشخیص‌های تفریقی کلینیسین لحاظ شود. در لیشمانیوز احشایی ممکن است علائم سیستمیک هم دیده شود که مهم‌ترین آن نارسایی تدریجی کلیه است.

کلینیسین ها بخوانند!

• ضایعات پوستی ممکن است به صورت عمومی، کانونی، ندولار و یا پوستچولار دیده شود. اکثر این ضایعات بدون خارش هستند اما ممکن است در اثر بروز پایودرم سطحی خارش دار شوند.
• با پیشرفت بیماری ممکن است عوارض پوستی بیماری پیچیده‌تر شود؛ مثلا همزمان دمودکس و پایودرم‌های سطحی ذهن کلینسین را از تشخیص لیشمانیا دور می‌کنند!
• بزرگ شدن عقده‌های لنفاوی ممکن است تا 3 برابر حالت عادی باشد. همین موضوع باعث می‌شود تا کلینیسین به تشخیص‌های تفریقی دیگری نظیر لمفوم فکر کند.
• یکی از مهم‌ترین شکایت‌هایی که صاحبان دام دارند کاهش وزن و لاغری پیشروند بیمار است. این در حالی است که اشتها بیمار خوب است و حتی ممکن است نسبت به قبل بیشتر شده باشد!
• عفونت همزمان لیشمانیا با سایر بیماری‌های تک یاخته‌ای بومی یا اندمیک را در نظر داشته باشید. درگیری همزمان با ارلیشیوز، بابزیوز، هپاتوزون کنیس و دیروفیلاریا در حیوانات خانگی و آزاد ایران رایج است اما در تشخیص نادیده گرفته می‌شوند.
• به عنوان کلینسین بعد از تاریخچه، با مشاهده علائمی مثل کاهش وزن، لاغری مفرط، عدم تحمل تمرین و بی حالی، ضایعات پوستی در نقاط مختلف بدن، لنگش، خونریزی از بینی و ضایعات چشمی به لیشمانیا مشکوک شوید.

روش های تشخیص قطعی لیشمانیا

درست مثل سایر بیماری‌های عفونی، برای لیشمانیا هم روش‌های مختلفی تعریف شده است. بسته به حساسیت و ویژگی هر یک از این روش ها را در ادامه بررسی کرده‌ایم:

• بررسی سیتولوژی: این روش در صورتی که بزرگ شدگی عقده‌های لنفاوی مشاهده شود حساسیت بالایی دارد. البته تایید قطعی آن به تجربه و تخصص کافی نیاز دارد. ممکن است فرم اماستیگوت ارگانیسم با اشکال مختلف قارچی اشتباه شود.
• روش های سرولوژی: برای این تست از نمونه سرم استفاده می‌شود و آنتی بادی‌هایی که علیه آنتی ژن لیشمانیا در بدن تولید شده ارزیابی می‌شوند. تست‌های سرولوژی شامل الایزا، ایمونوکروماتوگرافی و کیت‌های تشخیصی سریع هستند. در تست‌های تشخیصی احتمال بروز واکنش متقاطع در صورت درگیری همزمان با بیماری‌های دیگر نیز وجود دارد و بنابراین ممکن است نتایج به صورت کاذب گزارش شوند.

کلینیسین ها بخوانند!

این تست تا 90 درصد حساسیت دارد و کلینیسین می‌تواند تا حد زیادی به نتایج آن اعتماد کند. تست اکثر بیمارانی که علائم بیماری را دارند مثبت می‌شود. با این حال توجه داشته باشید که ممکن است تست سرولوژی سگ‌هایی که علائم بالینی ندارند و سالم هستند نیز مثبت شود. بنابراین نتایج باید همراه با علائم بالینی و بسته به وضعیت بیمار تفسیر شود. در کشورهایی که واکسیناسیون علیه لیشمانیا انجام می‌شود احتمال این که بیماری به صورت کاذب مثبت شود نیز وجود دارد.

• تست PCR: برای ارزیابی DNA میکروارگانیسم می‌توان از تست های مولکولی نظیر PCR استفاده کرد. جهت انجام این تست از نمونه سواب ملتحمه، آسپیراسیون بافت‌های متاثر از ارگانیسم و ارگان‌های لنفاوی، مغز استخوان و خون کامل استفاده می‌شود.
• بافت شناسی و کشت: این روش مرحله آخر تشخیص برای جداسازی ارگانیسم از بافت‌های درگیر نظیر پوست است.

درمان و پیش آگهی لیشمانیوز

به صورت کلی درمان لیشمانیا در انسان‌ها موفقیت آمیزتر بوده و به زبان دیگر سگ‌ها نسبت به دارودرمانی مقاومت بیشتری دارند. از طرفی پاکسازی کامل میکروارگانیسم از بدن به ندرت رخ می‌دهد. به زبان دیگر ممکن است علائم بیماری دوباره عود کند و باید بپذیریم که لیشمانیا به طور کامل قابل درمان نیست!

حدود یک قرن است که از آنتی مونیال‌های پنح ظرفیتی برای مدیریت لیشمانیا استفاده می‌شود. در کنار این ترکیب از آلوپورینول هم به عنوان جز جدانشدنی پروتکل درمانی استفاده شده که به تخفیف علائم بالینی کمک می‌کند؛ اما همچنان احتمال عود بیماری وجود دارد.

یکی از سوالات مهمی که در شروع پروسه درمانی لیشمانیا ممکن است بپرسید این است که چه زمانی و تا کی درمان باید انجام شود. از طرفی ممکن است بخواهید بدانید بیمار در آینده چه وضعیتی خواهد داشت.

پاسخ به این سوال کاملا به شدت عارضه و درگیری ارگان‌های مهمی نظیر کلیه بستگی دارد. در صورتی که درجات آسیب کلیوی شدید نباشد با درمان‌های حمایتی در کنار درمان اصلی لیشمانیوز می‌توان کیفیت و کمیت زندگی بیمار را افزایش داد.

سیاست های پیشگیری از لیشمانیوز

مدیریت و درمان لیشمانیوز در خیلی از کشورهای دنیا موفقیت آمیز نبوده است. به ویژه در سگ‌های آزاد و بدون صاحب با خلق و خوی وحشی که ناقل انگل هستند. از طرفی سیاست‌های مدیریت جمعیت پشه‌ها نظیر استفاده از حشره کش و توری نیز چندان موثر نبوده‌اند.

از آن جایی که انگل هرگز از خون بیماران مبتلا به طور کامل پاک نمی‌شود باید در کنترل و جلوگیری از انتقال بیماری به این موضوع توجه کنیم. در صورتی که برای درمان اقدام می‌کنید لازم است در نگهداری سگ‌ها به نکات زیر توجه داشته باشید:

• در فصول گرم که فعالیت پشه‌های خاکی بیشتر است از پیاده روی سگ‌ها در ساعات غروب تا طلوع آفتاب خودداری کنید.
• در محیط آلوده همواره از حشره کش استفاده کنید.
• روش‌های دفع پشه خاکی هم نظیر استفاده از گردنبند آغشته به حشره کش و اسپری‌های موضعی هم هر سه تا چهار هفته به دفع حشرات کمک می‌کند.
• واکسن لیشمانیا اگرچه در کشورهای مختلف موجود است اما در ایران به صورت روتین تزریق نمی‌شود. این واکسن از بروز علائم بالینی جلوگیری می کند اما تاثیری در پیشگیری از ابتلا به بیماری ندارد.
• انتقال لیشمانیا به صورت مستقیم از سگ به انسان و بالعکس بعید است. با این حال گزارش هایی از طریق تماس مستقیم با سوزن آلوده به خون سگ مبتلا یا زخم آن مشاهده شده و توصیه می‌شود در معاینه یا ارتباط با سگ‌ها به این موضوع توجه کنید.
• احتمال انتقال لیشمانیا از طریق انتقال خون سگ آلوده به سگ سالم کمتر بوده اما بعید نیست.

لیشمانیا در گربه؛ دور از ذهن اما ممکن!

اولین بار لیشمانیوز در گربه در سال 1912 و در خانه‌ای گزارش شد که یک سگ و کودک مبتلا زندگی می‌کردند. پس از آن بیماری به صورت بالینی و تحت بالینی در گربه‌ها نیز به ویژه در مناطقی که بومی لیشمانیا بودند گزارش شد. بار آلودگی در نواحی خاورمیانه، اروپا و برزیل بالاتر گزارش شده است.

علائم لیشمانیوز گربه‌ها به ناحیه صورت و گوش محدود می‌شود و غالب ضایعاتی که می‌بینیم جلدی هستند. فرم احشایی این بیماری معمولا در گربه‌های FIV/FeLV مثبت و به دنبال سرکوب ایمنی رخ می‌دهد. خیلی از یافته‌های آزمایشگاهی در گربه‌ها هم مشابه با سگ‌ها است.  برای درمان گربه‌ها هم پروتکل مشابه با سگ‌ها پیشنهاد شده و لازم است همان سیاست‌های پیشگیری جهت جلوگیری از انتشار بیماری دنبال شوند.